Koronararterien-Bypass-Transplantat (CABG) Chirurgie, Risiken, Lebenserwartung
Last Updated on 28/08/2021 by MTE Leben
Medizinisch überprüft am 03.01.2020
Was ist eine Koronararterien-Bypass-Operation (CABG)?
Laut der American Heart Association gehören koronare Bypass-Operationen (CABG) zu den am häufigsten durchgeführten größeren Operationen.
Eine CABG-Operation wird für ausgewählte Patientengruppen mit erheblichen Verengungen und Blockaden der Herzarterien (koronare Herzkrankheit) empfohlen ).CABG-Chirurgie schafft neue Wege um verengte und verstopfte Arterien und ermöglicht so einen ausreichenden Blutfluss, um den Herzmuskel mit Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen.
Was verursacht eine koronare Herzkrankheit?
Illustration eines Herzinfarkts – Koronararterien-Bypass-Transplantat-Chirurgie
Koronare Herzkrankheit (KHK) tritt auf, wenn sich atherosklerotische Plaque (Verhärtung der Arterien) in der Wand der das Herz versorgenden Arterien ansammelt.
Diese Plaque besteht hauptsächlich aus Cholesterin. Die Ansammlung von Plaque kann durch Rauchen, Bluthochdruck, erhöhten Cholesterinspiegel und Diabetes beschleunigt werden. Patienten haben auch ein höheres Risiko für die Entwicklung von Plaque, wenn sie älter sind (mehr als 45 Jahre für Männer und 55 Jahre für Frauen) oder wenn sie eine positive Familienanamnese für eine frühe Herzarterienerkrankung. Der atherosklerotische Prozess verursacht eine signifikante Verengung in einer oder mehreren Koronararterien. Wenn sich die Koronararterien um mehr als 50 bis 70 % verengen, wird die Blutversorgung über den Plaque hinaus unzureichend, um den erhöhten Sauerstoffbedarf während des Trainings zu decken. Der Herzmuskel im Bereich dieser Arterien leidet unter Sauerstoffmangel (ischämisch).
Patienten leiden häufig unter Brustschmerzen (Angina), wenn die Blutsauerstoffversorgung nicht mit dem Bedarf Schritt halten kann. Bis zu 25 % der Patienten haben keine Brustschmerzen überhaupt trotz dokumentierten Mangels an ausreichender Blut- und Sauerstoffversorgung. Diese Patienten haben eine “stille” Angina und haben das gleiche Herzinfarktrisiko wie diejenigen mit Angina.Wenn sich auf dieser Plaque ein Blutgerinnsel (Thrombus) bildet, wird die Arterie vollständig verstopft, was einen Herzinfarkt verursacht.
Wenn die Arterien um mehr als 90 bis 99 % verengt sind, haben die Patienten oft eine beschleunigte Angina oder eine Angina in Ruhe (instabile Angina). Eine instabile Angina kann auch aufgrund einer intermittierenden Blockade einer Arterie durch einen Thrombus auftreten, der schließlich durch das körpereigene Schutzsystem zur Auflösung von Blutgerinnseln aufgelöst wird.
Was ist koronare Herzkrankheit?
Was sind die Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen?
Es gibt Risikofaktoren, die das Potenzial zur Bildung von Plaque in den Koronararterien erhöhen und deren Verengung verursachen. Arteriosklerose (Atherosklerose = Fettplaque + Sklerose = Verhärtung) ist der Begriff, der diesen Zustand beschreibt. Zu den kardiovaskulären Risikofaktoren zählen:
Rauchen Bluthochdruck (Hypertonie) Hoher Cholesterinspiegel Diabetes Familienanamnese Fettleibigkeit
Wie wird eine koronare Herzkrankheit diagnostiziert?
Das Ruhe-Elektrokardiogramm (EKG) ist eine Aufzeichnung der elektrischen Aktivität des Herzens und kann Anzeichen von Sauerstoffmangel des Herzens (Ischämie) oder Herzinfarkt zeigen.
Bei Patienten mit Koronararterie ist das Ruhe-EKG oft normal und Angina pectoris. Laufbandtests sind nützliche Screening-Tests für Patienten mit einer mäßigen Wahrscheinlichkeit einer signifikanten koronaren Herzkrankheit (KHK) und einem normalen Ruhe-EKG. Diese Belastungstests sind bei der Diagnose einer signifikanten KHK zu etwa 60 bis 70 % genau. Wenn die Stresstests die Diagnose nicht ergeben, kann eine größere Genauigkeit erreicht werden, indem während der Stresstests ein nuklearer Wirkstoff (Thallium oder Cardiolite) intravenös hinzugefügt wird. Die Zugabe des nuklearen Bildgebungsmittels ermöglicht die Bildgebung des Blutflusses zu verschiedenen Regionen des Herzens unter Verwendung einer externen Kamera. Ein Herzbereich mit reduziertem Blutfluss während des Trainings, aber normalem Blutfluss in Ruhe, weist auf eine signifikante Arterienverengung in dieser Region hin.
Die Kombination der Echokardiographie (Ultraschall-Bildgebung des Herzmuskels) mit Belastungstests (Stress-Echokardiographie) ist ebenfalls eine sehr genaue Technik zur Erkennung von KHK. Wenn eine signifikante Blockade vorliegt, zieht sich der von dieser Arterie versorgte Herzmuskel nicht so gut zusammen wie der Rest des Herzmuskels. Stressechokardiographie und nukleare Stresstests sind beide zu mindestens 80 % bis 85 % genau bei der Erkennung einer signifikanten koronaren Herzkrankheit.
Wenn ein Patient aufgrund von Problemen des Nervensystems oder der Gelenke keinen Belastungstest durchführen kann, können Medikamente intravenös injiziert werden, um die Belastung des Herzens durch körperliche Betätigung zu simulieren, und eine Bildgebung kann mit einer Nuklearkamera oder Ultraschall durchgeführt werden.
Die Herzkatheteruntersuchung mit Angiographie (Koronararteriographie) ist der genaueste Test, um eine Verengung der Koronararterien zu erkennen. Kleine hohle Kunststoffröhrchen (Katheter) werden unter Röntgenkontrolle zu den Öffnungen der beiden Hauptherzarterien (links und rechts) vorgeschoben. Jodkontrastmittel, “Farbstoff”, wird dann in die Arterien injiziert, während ein Röntgenvideo aufgenommen wird.
Eine neuere Modalität, die Hochgeschwindigkeits-CT-Scanning-Angiographie, ist seit kurzem verfügbar. Dieses Verfahren verwendet leistungsstarke Röntgenmethoden, um die Arterien zum Herzen sichtbar zu machen. Seine Rolle bei der Bewertung von CAD wird derzeit evaluiert. Für weitere Informationen lesen Sie bitte den Artikel zur CT-Scanning-Angiographie.
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Wie wird die koronare Herzkrankheit (KHK) behandelt?
Arzneimittel zur Behandlung von Angina pectoris reduzieren den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels, um die verminderte Blutversorgung auszugleichen. Drei häufig verwendete Medikamentenklassen sind die Nitrate, Betablocker und Calciumblocker.
Nitroglycerin (Nitro-Bid) ist ein Beispiel für ein Nitrat.Beispiele für Betablocker sind Propranolol (Inderal) und Atenolol (Tenormin).Beispiele für Calciumblocker umfassen Amlodopin und Felodopin. Instabile Angina pectoris wird auch mit Aspirin und dem intravenösen Blutverdünner Heparin behandelt. Aspirin verhindert das Verklumpen von Blutplättchen, während Heparin die Blutgerinnung auf der Oberfläche von Plaques in einer kritisch verengten Arterie verhindert. Wenn Patienten trotz maximaler Medikation weiterhin an Angina pectoris leiden oder wenn bei Belastungstests immer noch eine signifikante Ischämie auftritt, ist normalerweise eine Koronararteriographie indiziert. Die während der Koronararteriographie gesammelten Daten helfen Ärzten bei der Entscheidung, ob der Patient für eine perkutane Koronarintervention oder eine perkutane Koronarintervention (PCI) in Betracht gezogen werden sollte, wobei ein kleiner Stent verwendet wird, um die Blockade zu öffnen.
Angioplastie kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten hervorragende Ergebnisse erzielen. Unter Röntgenkontrolle wird ein Draht von der Leiste zur Koronararterie vorgeschoben. Ein kleiner Katheter mit einem Ballon am Ende wird über den Draht gefädelt, um das verengte Segment zu erreichen. Der Ballon wird dann aufgeblasen, um die Arterie zu öffnen, und ein Stent wird eingesetzt.
Eine CABG-Operation wird durchgeführt, um Angina pectoris bei Patienten zu lindern, bei denen die medizinische Therapie versagt hat und die keine guten Kandidaten für eine Angioplastie (PCI) sind. Eine CABG-Operation ist ideal für Patienten mit multiplen Verengungen in mehreren Koronararterienästen, wie sie häufig bei Patienten mit Diabetes auftreten. Eine CABG-Operation verbessert nachweislich das Langzeitüberleben bei Patienten mit signifikanter Verengung der linken Hauptkoronararterie und bei Patienten mit signifikanter Verengung von mehreren Arterien, insbesondere bei Patienten mit verminderter Pumpfunktion des Herzmuskels.
Wie wird eine CABG-Operation durchgeführt?
Die Schritte des CABG-Verfahrens sind:
Der Herzchirurg macht einen Einschnitt in der Mitte der Brust und sägt dann durch das Brustbein (Sternum). Dieses Verfahren wird als mediane (mittlere) Sternotomie (Durchschneiden des Brustbeins) bezeichnet Das Herz wird mit eisgekühltem Salzwasser gekühlt, während eine Konservierungslösung in die Herzarterien injiziert wird. Dieser Prozess minimiert Schäden durch verminderten Blutfluss während der Operation und wird als “Kardioplegie” bezeichnet Im rechten Vorhof werden Kunststoffröhrchen platziert, um venöses Blut aus dem Körper zu leiten und durch eine Plastikfolie (Membranoxygenator) in der Herz-Lungen-Maschine zu passieren. Das sauerstoffreiche Blut wird dann in den Körper zurückgeführt. Die Hauptschlagader wird abgeklemmt aus (Kreuzklemmung) während der CABG-Operation, um ein blutleeres Feld aufrechtzuerhalten und die Verbindung von Bypässen mit der Aorta zu ermöglichen.
Abbildung: Koronararterien-Bypass
Das am häufigsten verwendete Gefäß für den Bypass ist die Vena saphena aus dem Bein. Bei der Bypass-Transplantation werden die Transplantatgefäße über die Verengung oder Blockade hinaus an die Koronararterien genäht. Das andere Ende dieser Vene ist mit der Aorta verbunden. Brustwandarterien, insbesondere die linke innere Brustarterie, werden heute häufig als Bypass-Transplantate verwendet. Diese Arterie ist von der Brustwand getrennt und normalerweise mit der linken vorderen absteigenden Arterie und/oder einem ihrer Hauptäste jenseits der Blockade verbunden.
Der Hauptvorteil der Verwendung von inneren Brustarterien besteht darin, dass sie dazu neigen, länger offen zu bleiben als venöse Transplantate. Zehn Jahre nach der CABG-Operation sind nur noch 66 % der Venentransplantate geöffnet, im Vergleich zu 90 % der inneren Brustarterien. Arterientransplantate sind jedoch von begrenzter Länge und können nur verwendet werden, um Krankheiten zu umgehen, die sich in der Nähe des Anfangs (proximal) der Koronararterien befinden. Die Verwendung von inneren Brustarterien kann die CABG-Operation verlängern, da die zusätzliche Zeit erforderlich ist, um sie von der Brustwand zu trennen. Daher dürfen innere Brustarterien nicht für CABG-Notoperationen verwendet werden, wenn die Zeit entscheidend ist, um den Blutfluss der Koronararterien wiederherzustellen.
Die CABG-Operation dauert etwa vier Stunden.
Die Aorta wird etwa 60 Minuten lang abgeklemmt und der Körper wird etwa 90 Minuten lang durch einen kardiopulmonalen Bypass unterstützt. Die Verwendung von 3 (dreifach), 4 (vierfach) oder 5 (fünffache) Bypässe sind jetzt Routine. Am Ende der Operation wird das Brustbein mit Edelstahl verdrahtet und der Brustschnitt wird zugenäht. Kunststoffröhrchen (Bruströhrchen) werden an Ort und Stelle belassen, um das restliche Blut aus dem Raum abfließen zu lassen um das Herz (Mediastinum). Etwa 5 % der Patienten müssen wegen anhaltender Blutungen nach der Operation innerhalb der ersten 24 Stunden untersucht werden. Die Thoraxdrainage wird normalerweise am Tag nach der Operation entfernt. Die Beatmungsröhre wird normalerweise kurz nach der Operation entfernt des Bettes und werden am Tag nach der Operation von der Intensivstation verlegt. Bis zu 25 % der Patienten entwickeln innerhalb der ersten drei bis vier Tage nach der CABG-Operation Herzrhythmusstörungen. Diese Rhythmusstörungen sind normalerweise vorübergehendes Vorhofflimmern und werden als mit einem chirurgischen Trauma des Herzens in Verbindung gebracht. Die meisten dieser Arrhythmien sprechen auf eine medizinische Standardtherapie an, die einen Monat nach der Operation entwöhnt werden kann.Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus für CABG-Operationen konnte bei den meisten Patienten von einer Woche auf nur noch drei bis vier Tage verkürzt werden.
Viele junge Patienten können sogar nach zwei Tagen nach Hause entlassen werden. Ein neuer Fortschritt für viele Patienten ist die Möglichkeit, CABG ohne Herz-Lungen-Bypass (“off pump”) bei noch schlagendem Herz durchzuführen. Dies kann die gelegentlichen Gedächtnisstörungen und andere Komplikationen, die nach einer CABG auftreten können, erheblich minimieren und stellt einen bedeutenden Fortschritt dar.
Wie erholen sich Patienten nach einer CABG-Operation?
Die Nähte werden vor der Entlassung aus der Brust und nach 7 bis 10 Tagen am Bein (bei Verwendung der Stammvene) entfernt. Auch wenn kleinere Beinvenen die Rolle der Stammvene übernehmen, kommt es häufig zu einer gewissen Schwellung (Ödem) des betroffenen Sprunggelenks.
Den Patienten wird empfohlen, tagsüber in den ersten vier bis sechs Wochen nach der Operation und um das Bein beim Sitzen hoch zu halten. Diese Schwellung verschwindet normalerweise nach etwa sechs bis acht Wochen. Die Heilung des Brustbeins dauert ungefähr sechs Wochen und ist die Haupteinschränkung bei der Genesung von einer CABG-Operation. Den Patienten wird empfohlen, während dieser Heilungsphase nichts mehr als 10 Pfund zu heben oder schwere Anstrengungen zu unternehmen. Es wird auch empfohlen, in den ersten vier Wochen kein Auto zu fahren, um Verletzungen zu vermeiden zur Brust. Patienten können zu normaler sexueller Aktivität zurückkehren, solange sie Positionen minimieren, die eine erhebliche Belastung der Brust oder der Oberarme darstellen. Die Rückkehr zur Arbeit erfolgt normalerweise nach der sechswöchigen Erholungsphase, kann jedoch bei nicht anstrengender Arbeit viel früher erfolgen. Belastungstests werden routinemäßig vier bis sechs Wochen nach einer CABG-Operation durchgeführt und signalisieren den Beginn eines kardialen Rehabilitationsprogramms.
Die Rehabilitation besteht aus einem 12-wöchigen Programm mit allmählich zunehmender überwachter Bewegung, die dreimal pro Woche eine Stunde dauert wurden über die Bedeutung von Änderungen des Lebensstils beraten, um die Wahrscheinlichkeit einer weiteren KHK zu verringern. Dazu gehören die Raucherentwöhnung, die Reduzierung von Gewicht und Nahrungsfett, die Kontrolle von Blutdruck und Diabetes sowie die Senkung des Cholesterinspiegels im Blut.
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Was sind die Risiken und Komplikationen einer CABG-Operation?
Die Gesamtmortalität im Zusammenhang mit CABG beträgt 3-4%. Während und kurz nach einer CABG-Operation treten bei 5 bis 10 % der Patienten Herzinfarkte auf und sind die Haupttodesursache. Etwa 5 % der Patienten müssen wegen Blutungen untersucht werden. Diese zweite Operation erhöht das Risiko einer Brustinfektion und Lungenkomplikationen. Ein Schlaganfall tritt bei 1-2% auf, hauptsächlich bei älteren Patienten. Mortalität und Komplikationen steigen mit:
Alter (älter als 70 Jahre), schlechter Herzmuskelfunktion, Erkrankung, die die linke Hauptkoronararterie verschließt, Diabetes, chronischer Lungenerkrankung und chronischem Nierenversagen. Die Sterblichkeit kann bei Frauen höher sein, hauptsächlich aufgrund ihres fortgeschrittenen Alters zum Zeitpunkt der CABG-Operation und der kleineren Koronararterien. Frauen entwickeln aufgrund des hormonellen “Schutzes” etwa 10 Jahre später als Männer eine koronare Herzkrankheit, während sie noch regelmäßig menstruieren (obwohl bei Frauen mit Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit, insbesondere Rauchen, erhöhte Lipidwerte und Diabetes, die Möglichkeit der Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit besteht arterielle Verschlusskrankheit in jungen Jahren ist sehr real). Frauen sind im Allgemeinen von kleinerer Statur als Männer und haben kleinere Koronararterien. Diese kleinen Arterien machen die CABG-Operation technisch schwieriger und verlängert. Die kleineren Gefäße verringern auch sowohl die kurz- als auch die langfristige Transplantatfunktion.
Was sind die Langzeitergebnisse nach einer CABG-Operation?
Ein sehr kleiner Prozentsatz der Venentransplantate kann innerhalb der ersten zwei Wochen nach der CABG-Operation aufgrund von Blutgerinnseln blockiert werden.
Blutgerinnsel bilden sich in den Transplantaten normalerweise aufgrund kleiner Arterien jenseits der Einführstelle des Transplantats, was zu einem trägen Blutabfluss führt .Weitere 10 % der Venentransplantate verschließen sich zwischen zwei Wochen und einem Jahr nach der CABG-Operation. Die Verwendung von Aspirin zur Blutverdünnung reduziert diese späteren Verschlüsse nachweislich um 50 %. Die Transplantate verengen sich nach den ersten fünf Jahren, da die Zellen anhaften die innere Auskleidung und vermehren sich, was zur Bildung von Narbengewebe (Intimafibrose) und tatsächlicher Arteriosklerose führt. Nach 10 Jahren sind nur 2/3 der Venentransplantate offen und 1/2 davon haben zumindest mäßige Verengungen höhere (90 %) 10-Jahres-Offenbleibensrate. Dieser Unterschied in der Langlebigkeit hat zu einer Verschiebung der chirurgischen Praktiken hin zu einer stärkeren Verwendung der inneren Brustdrüse und anderer Arterien im Gegensatz zu Venen für Bypässe geführt.Es hat sich gezeigt, dass bei CABG-Patienten mit erhöhtem LDL-Cholesterin (schlechtes Cholesterin) die Einnahme von cholesterinsenkenden Medikamenten (insbesondere der Statin-Arzneimittelfamilie) zur Senkung des LDL-Spiegels auf unter 80 die langfristige Durchgängigkeit des Transplantats signifikant verbessert Verbesserung des Überlebensvorteils und des Herzinfarktrisikos.
Die Patienten werden auch über die Bedeutung von Änderungen des Lebensstils aufgeklärt, um ihre Wahrscheinlichkeit, eine weitere Arteriosklerose in ihren Koronararterien zu entwickeln, zu verringern. Dazu gehören
Raucherentwöhnung, Sport, Gewichts- und Fettabbau sowie die Kontrolle von Blutdruck und Diabetes. Häufige Überwachung von CABG-Patienten mit physiologischen Tests kann frühe Probleme bei Transplantaten erkennen. Eine PTCA (Angioplastie) mit Stentimplantation kann zusätzlich zu einer aggressiven Risikofaktormodifikation die Notwendigkeit einer erneuten CABG Jahre später erheblich einschränken. Eine wiederholte CABG-Operation ist gelegentlich erforderlich, kann jedoch ein höheres Komplikationsrisiko bergen.
Wie lassen sich CABG-Operation und Angioplastie (PTCA) vergleichen?
Laufende Studien vergleichen die Behandlungsergebnisse von Angioplastie (PTCA) mit Bypass (CABG-Chirurgie) bei Patienten, die für beide Verfahren in Frage kommen haben entweder einen ähnlichen Nutzen oder einen leichten Vorteil gegenüber CABG gezeigt (hauptsächlich bei schweren Diabetikern). Die beste Wahl für einen einzelnen Patienten wird am besten von seinem Kardiologen, Chirurgen und Hausarzt getroffen.Referenzen: American Heart Association, “Open-Heart Surgery Statistics”
Medizinisch begutachtet am 03.01.2020
Verweise
Medizinisch überprüft von Robert J. Bryg, MD; Facharzt für Innere Medizin mit Fachrichtung Herz-Kreislauf-Erkrankungen
VERWEISE:
American Heart Association, “Statistik der Chirurgie am offenen Herzen”
